入会申し込みフォーム 申込内容 末尾にがついている項目は必須項目です。 氏名 フリガナ メールアドレス 勤務先 勤務先の郵便番号 〒 - 勤務先の住所 勤務先の電話番号 - - 勤務先のFAX番号 - - ※他県から異動の場合、以前の勤務先(都道府県・勤務先名)および日病薬会員番号をお願いします。 前勤務先(都道府県・勤務先名) ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日病薬会員番号(半角数字6桁) ※勤務先に岩手県病院薬剤師会の会員がいない場合は、お手数ですが下記の所属施設情報もお知らせください。 許可病床数 床 薬剤管理指導料の施設基準に係る届出 ----- あり なし 病棟薬剤業務実施加算の算定 ----- している していない ※ご勤務されていない場合は、ご自宅の住所をご記入ください。 自宅郵便番号 〒 - 自宅住所 自宅電話番号 - - 卒業大学名 大学卒業年 ----- 昭和 平成 令和 年 卒業大学院名 大学院修了年 ----- 昭和 平成 令和 年 修了課程 ----- 修士 博士 備考欄(連絡事項等ございましたらご記入ください)