入会申し込みフォーム

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氏名
フリガナ
メールアドレス
勤務先
勤務先の郵便番号
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勤務先の住所
勤務先の電話番号
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勤務先のFAX番号
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※他県から異動の場合、以前の勤務先(都道府県・勤務先名)および日病薬会員番号をお願いします。

前勤務先(都道府県・勤務先名)
 
日病薬会員番号(半角数字6桁)

※勤務先に岩手県病院薬剤師会の会員がいない場合は、お手数ですが下記の所属施設情報もお知らせください。

許可病床数
薬剤管理指導料の施設基準に係る届出
病棟薬剤業務実施加算の算定

※ご勤務されていない場合は、ご自宅の住所をご記入ください。

自宅郵便番号
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自宅住所
自宅電話番号
- -
卒業大学名
大学卒業年
卒業大学院名
大学院修了年
修了課程

備考欄(連絡事項等ございましたらご記入ください)