異動申告フォーム 以下の申込内容を入力してください。 末尾にがついている項目は必須項目です。 氏名 氏名(カナ) 日病薬会員番号(半角数字6桁) メールアドレス 前勤務先 勤務先 勤務先郵便番号 〒 - 勤務先住所 勤務先電話番号 - - 勤務先FAX番号 ※勤務先に岩手県病院薬剤師会の会員がいない場合は、お手数ですが下記の所属施設情報もお知らせください。 許可病床数 床 薬剤管理指導料の施設基準に係る届出 ----- あり なし 病棟薬剤業務実施加算の算定 ----- している していない ※ご勤務されていない場合は、ご自宅の住所をご記入ください。 自宅郵便番号 〒 - 自宅住所 自宅電話番号 - - 備考欄(連絡事項等ございましたらご記入ください)